过敏性鼻炎（AR）又称变应性鼻炎，是临床耳鼻咽喉科的常见病与多发病。AR是个体接触过敏原后由IgE介导的介质释放，并有多种免疫活性细胞及细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应[1]。其主要临床表现为鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，常呈季节性或常年性发作，给患者的日常生活和社交活动均造成一定的影响[2]。尽管AR不会给患者带来严重的健康和生命安全威胁，但会降低其生活质量，如是患儿不仅会影响其学习成绩，还会影响其身体健康特别是颌面部的发育。而成年患者最常见的表现是情绪失调、疲劳、食欲减退、注意力减退、睡眠紊乱[3]。AR所产生的直接和间接成本均会给个人和社会增加经济负担。因此如何防治AR一直是我国医学界的研究热点。目前临床对于治疗AR有药物、外科手术、免疫疗法等的应用，但仍有部分过敏性鼻炎患者无法得到有效控制[4]。因此如何提高AR患者的治疗效果受到高度重视。本文结合相关文献和临床收集资料就目前国内外过敏性鼻炎患者的治疗现状与影响因素综述如下。
1 过敏性鼻炎的致病因素
AR的发病机制非常复杂，但要引起发病常需要具备如下3个条件：（1）引起机体免疫反应的物质，即特异性抗原；（2）机体为特应性抗体，即为过敏体质；（3）特异性抗原与特应性个体相遇并发生一系列的反应[5]。有观点认为，遗传机制、大气污染以及人类生活方式中的花粉、螨、动物皮屑、蟑螂变应原、真菌变应原、食物变应原的暴露均容易发生AR[6]。虽然AR的流行病学与病因学研究资料日臻丰富，但其严重程度与病因的相关性尚未明确。多数研究认为，AR是基因和环境相互作用而引发的多因素疾病[7]。近年来，随着全球环境污染及气候和生态环境的变化，AR患病率也会呈现增长趋势，因此探究AR患病相关致病因素对AR防治具有里程碑式的意义。
1.1 遗传因素 经历了近一个世纪的研究，如今国内处已公认过敏性疾病为多基因遗传疾病，并且基因与环境之间，基因与基因之间的相互作用共同决定疾病的发生。过敏性鼻炎（AR）属过敏性疾病之一，故也常表现出家族易感性，冯婷等[7]认为，过敏体质对变应原刺激反应敏感，接触过敏原时产生过敏反应增大。国外一项研究认为在变应性鼻炎家系中三级亲属患病率分别为Ⅰ级亲属（12.11%）Ⅱ级亲属（5.12%）Ⅲ级亲属（2.75%）一般人群（1.20%）[8]。卢湘云等[9]认为，孕期母亲的健康情况与出生后儿童体质具有密切联系，母亲孕期发生过敏症状，儿童出生后发生AR的概率增大。上述研究均证实了AR所具有的遗传倾向，因此家族性遗传是AR发生的最危险因素。
1.2 空气污染因素 流行病学研究表明，长期暴露于交通运输和工业生产所致的空气污染，会导致免疫反应和炎性反应功能障碍，增加罹患AR和哮喘的风险[10]。而长期暴露于环境烟草烟雾的女性，其引发AR、哮喘和慢性支气管炎的发病率显著增高。由此可见随着全球环境污染及气候和生态环境的变化，全球AR患病率呈明显的增长趋势，提示空气污染是AR的发病因素之一。
1.3 生活方式因素 临床认为导致AR发生的不只是受大气污染，人类生活方式等诸多方面也是外在影响的因素。如自然界中的花粉是人们在生活中最易接触到了物质。自从20世纪90年代起，经过改革开放之后，随着国人的环境意识日益增加，绿化祖国的植树造林活动亦大规模兴起，使全国植被覆盖情况亦发生了巨大变化，但不少城市空气中的花粉种类及含量也因此发生变化，国外研究表明，花粉传播季节各种炎性细胞数量均有增加，花粉过敏与变应性鼻炎呈正相关，是变应性鼻炎的一种危险因素[7]。而除了花粉之外，宠物、粉尘螨是过敏性鼻炎最常见的变应原之一[11]。目前国内外的大量有关对变应原谱的研究已得到肯定，粉尘螨伴户尘螨致过敏性疾病发生的比例高达80%~90%[12]。
2 过敏性鼻炎的危害
临床认为AR与其他变态反应性疾病有密切关系，其起病迅速，症状一般持续数分钟数十分钟，长期持续可诱发或加重哮喘、结膜炎，慢性鼻炎-鼻窦炎等[13]。一项调查数据显示，在工业化国家中，变应性鼻炎在儿童和成人中的发病率分别为40%、10%~30%，根据推算在未来的15年中西方国家AR的发病率将会达到50%，而由于AR所具有难治愈、费用高特点，这将给全球各国的健康和经济发展带来极其消极的影响[14]。学者邱剑波[15]经过多年研究后则认为AR有可能成为导致其他全身慢性疾病发生的源头。
2.1 支气管哮喘 支气管哮喘（简称哮喘）是一类特殊的慢性气道疾病。但临床观察到哮喘和AR患者的临床特征会出现重叠表现。为了解释此现象，有学者提出了支气管哮喘和过敏性鼻炎两者同为气道炎症性疾病，AR只是全身性疾病的鼻部表现的概念。有报道指出，过敏性鼻炎是哮喘发生及发展的危险因素[16-17]。张海红等[18]在其研究中发现合并过敏性鼻炎的哮喘患者出现哮喘未控制的危险性是不合并过敏性鼻炎者的4.41倍。提示过敏性鼻炎合并哮喘的危险性高于非哮喘患者。唐世雄等[19]研究显示，AR患者中伴有或并发其他变应性疾病中最多的是哮喘（8.91%）。文献[20]经过调查也发现，哮喘患者中AR患病率较高且已证实，若过敏性鼻炎反复发作，哮喘也难以得到有效控制。不少观点一致认为积极治疗过敏性鼻炎是防治和减轻支气管哮喘的有效措施，因此对于患有过敏性鼻炎的哮喘患者不仅要积极与规范治疗哮喘，更要长期规范治疗过敏性鼻炎。
2.2 过敏性结膜炎 由于结膜与鼻黏膜均属于黏膜上皮，过敏原在激发变应性鼻炎的同时也会导致过敏性结膜炎的病理过程。AR患者除了有喷嚏、清水样鼻涕外还伴有眼红、眼部肿胀等方面的症状。苏亮等[21]报道发现过敏性结膜炎和变应性鼻炎具有相同的流行病学、炎症反应、病理生理学过程。文献[22]研究显示，过敏性结膜炎患者中曾患变应性鼻炎的比率高达92%。
2.3 其他 除了哮喘、过敏性结膜炎，荨麻疹也是一种临床较常见的皮肤黏膜过敏性疾病，在临床发现有部分伴有尘螨致敏的患者多伴有过敏性鼻炎，并可提供接触尘螨变应原诱发或加重荨麻疹的病史。有临床研究证实，这部分患者接受脱敏治疗后可显著降低疾病的严重程度和改善患者的皮肤病生活治疗评分[22]。
3 过敏性鼻炎的治疗现状
鉴于AR可能引发的危害与后果，有学者建议当AR诊断明确之后，应尽早给予规则、足够疗程用药，同时根据患者症状对症治疗过敏性鼻炎、鼻窦炎等症状以提高脱敏治疗效果[13]。临床上传统治疗AR主要有避免接触变应原、药物治疗、免疫疗法及手术疗法等。但在医学技术的不断进步和临床医学者的努力之下，治疗过敏性鼻炎方法已是层出不穷，除了上述方法外，电灼、冷冻、微波等方法均能恢复鼻腔正常通气，起到一定的治疗效果[23]。由于AR有着独特的病理与生理变化，因此采用药物方法治疗AR仍然是目前临床的主流，特别是抗组胺药物和糖皮质激素的联合使用还会占据着主导地位。
3.1 药物治疗 有效的药物对症治疗可控制过敏性鼻炎的症状以利于脱敏治疗的顺利实施[24]。黄员福等[16]采用氯雷他定联合布地奈德鼻喷雾剂对收治的60例过敏性鼻炎患者进行治疗并与同期另60例单纯采用氯雷他定治疗的患者进行比较，认为氯雷他定联合布地奈德鼻喷雾剂治疗过敏性鼻炎不但可有效提高治疗效果，还可促进患者临床症状的缓解，并改善免疫功能，是安全而有效的治疗方式。牛景利[25]的研究显示，试验组患者采用氯雷他定联合吸入型糖皮质激素治疗后，其临床疗效确切，有效率高达%，俞丹亚[26]经临床研究证实中药在过敏性鼻炎的治疗中能够起到较为良好的作用效果。陈旭青等[27]采用穴位贴敷等中医药治疗过敏性鼻炎取得了明显疗效。因此采用中药结合西药来控制症状仍然是目前临床治疗AR的主流。
3.2 手术治疗 以往在一般情况下对于AR和鼻窦炎多采用药物治疗方法，只有当患者出现持续性鼻塞和严重性鼻窦炎，并且伴有明显的增生性病变时，才会考虑手术治疗。随着医学技术手术的发展、鼻内镜手术已经逐渐成为了治疗过敏性鼻炎的主要手段[28]。鼻中隔偏曲矫正术是在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。罗勇[29]采用鼻中隔偏曲矫正术治疗过敏性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者，治疗有效率为96.42%。但鼻内镜手术有严格的适应证，并且要求患者术后仍需用药。
3.3 物理疗法 物理疗学是现代医学科学的重要组成部分，是应用自然界和人工的各种物理因子，如声、光、电、热、磁等作用于人体，以达到治疗和预防疾病的目的。鉴于药物治疗过敏性鼻炎存在副作用多、远期疗效不佳的问题，免疫疗法又有免疫制剂过于单一、治疗时间过长等因素，加上手术治疗又受到严格手术指征的限制，因此不少临床医师对利用物理疗学治疗过敏性鼻炎加大了研究并取得了良好的疗效。目前最常用的物理疗方法主要包括有激光疗法、微波疗法、超声波疗法几种，具体如下：（1）激光疗法是通过光导纤维。直接照射于鼻腔黏膜，引起血流加快，促进炎症吸收。但发现激光作用较微弱，不能让患者在根本上进行治疗。（2）微波疗法是利用微波直接烧灼致敏的鼻腔黏膜表面，起到局部脱敏的作用。（3）超声波疗法。罗东福[30]的研究发现，超声波治疗过敏性鼻炎具有无痛、高效等优势，而且疗效确切。萧毓萍[31]采用激光照射穴位结合氯雷他定口服治疗儿童过敏性鼻炎，经50例临床实检发现此法能有效缓解鼻炎症状，易被患儿和家属接受，且无不良反应。由于采用物理疗法治疗过敏性鼻炎在我国的临床实践时间并不是很长，因此还需要进行较长期的观察与研究，才予以定论。物理疗法与药物治疗一样，虽然短期内可取得一定疗效，但达到临床治愈还有一定难度。
4 影响过敏性鼻炎治疗的常见因素
虽然临床对AR的治疗方法比较多，但疗效并不确切，且由于部分方法费用昂贵、操作复杂，患者难以坚持。Settipane等[32]对例接受舌下脱敏的过敏性鼻炎患者进行统计，结果认为患者未按照规定疗程治疗是造成脱敏治疗失败的主要原因之一，常见因素如下。
4.1 就诊率不高 临床发现，由于过敏性鼻炎反复发作，迁延难愈，目前采用药物或是非药物治疗，都未能使患者达到根治或疗效不确切，致使患者就诊率不高。有研究认为就诊患者中近80%被诊断为AR，且多数（71%）接受药物或手术治疗，而对疗效满意的患者约占65%[33]。
4.2 对治疗方法产生怀疑 陈其国等[13]研究指出，在脱敏治疗的过程中如果停药时间2周，这不但影响了患者的治疗效果，延长了治疗时间，同时也加重了患者的经济负担，因此要取得良好的治疗效果，临床医生在对患者治疗时一定要对患者进行用药的宣教，让患者了解规则用药的重要性。
4.3 服药依从性低 目前临床药物治疗AR均以控制症状为主，需坚持长时间服药，加上药物副作用多且停药后复发率高，不少患者常因无法坚持治疗，依从性下降，导致病情反复，给患者的生活、工作及学习带来极大不便。洪元庚[23]经对本地区过敏性鼻炎患者进行调查认为：两组患者不能定期服药的比率分别为64.00%、54.00%，不按服药次数服药的比率分别为84.00%、80.00%，不按药物剂量服药的比率分别为68.00%、62.00%。文玉敏[34]对80例变应性鼻炎患儿舌下脱敏治疗的依从性进行调查分析之后，结果发现治疗依从率仅为47.50%。遗忘、缺乏耐心、不能坚持、经济负担过重等都是目前影响AR依从性的主要因素[34-35]。
过敏性鼻炎是临床耳鼻咽喉疾科的常见疾病，该病的发病率仍在不断上升。由于该病的特点是反复发作且该病发病年龄跨度大、影响范围广，因此成为全球