四、五苓散证条文解读
首先我们来复习一下原文，就是从源头上去看一看《伤寒论》《金匮要略》里面五苓散证的条文是怎么样的，然后再做一些归纳，之后再介绍我的经验。
（一）
宋本第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。方三十四。即猪苓散是。
猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢白术十入铢茯苓十八铢桂枝半两（去皮）
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。
五苓散方后说要“多饮暖水，汗出愈，如法将息”。那就是说，太阳病应该是要发汗的。但是出汗太多了，津液受损了，所以“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水”。这种情况下，要一点一点地喝水，胃气和则愈，否则胃气就会出现问题，对身体恢复是不利的。虽然是发汗了，但发汗不得法，表证未解，仍然存在，就会脉浮，还有发热。另外一方面，因为发汗太多，人的津液受到了损伤，所以小便就不利，津液受损了会出现消渴等情况。同时还有一种情况，就是把人体的津液代谢也影响了。这是怎么回事呢？大家可以这样去理解，感冒会对人体产生多方面的影响，我们每次感冒的症状都不一定一样，有的时候是影响了鼻子，有的时候是影响了喉咙，有的时候则是胃肠型的感冒，因为这些是比较多见的，所以我们都习以为常，觉得天经地义。其实，也有的人感冒会影响到津液代谢，虽然比较少见，但是临床中确实有，我后面会举一个例子。也曾有一个患者跟我说，他感冒的时候小便会不舒服，这就是外邪影响了人的津液代谢。实际上，五苓散证的病机可能有这样几种情况：第一个是表证未解，第二个是津液受到损伤，第三个是因为表邪的关系影响到人体的津液代谢。一个五苓散证有可能三种病机同时并存。
（二）
宋本第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。三十五。用前第三十四方。
从五苓散的症状学来说，宋本72条只是提供了一个“脉浮数”。前面一条是脉浮，这一条是脉浮数，提供了一个新的脉象，除此之外，它没有提供给我们更多的信息。
（三）
宋本第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。方三十六。
茯苓二两桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）生姜三两（切）
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
宋本的第73条是五苓散和茯苓甘草汤的鉴别，它是《伤寒论》当中的一个疑难条文。条文很简单，我们只能以方测证，从五苓散和茯苓甘草汤的组成来进行推断。因为从症状来说，两者只有渴和不渴的差别，历以现代的注家都是以方测证。他们一般是这么认为的，不管是五苓散证还是茯苓甘草汤证，都是人体的津液代谢失常，只不过是五苓散证更厉害，津不上承，所以导致渴；比较轻的是还没有引起津不上承，所以不渴。这是五苓散证和茯苓甘草汤证的差别。大家想一想这样的讲法对不对？我认为应该是不对的。为什么呢？因为如果是这样的话，那就意味着两者没有本质的差别，而只是量的差别。如果仅仅是量的差别，那么就很简单，一个重一个轻，把轻一点的方子剂量加重，或者把重的方子剂量减少就可以了，因为它们没有本质的区别，这是第一点。第二点，大家想一想，五苓散实际上是一个散剂，服方寸匕，只有一点点药；而茯苓甘草汤虽然仅4味药，但因为是煎剂，所以其实量大。那怎么可能反而五苓散证的病重，茯苓甘草汤证的病轻呢？这就是一个问题。所以我认为，这样的解释是不正确的。
从临床实际的角度来看，就是我前面说的，实际上五苓散证往往都是口不干的。从我接触到的患者来看，绝大多数都是口不干的。大家都学过中医诊断学，其中就讲了要问口干不干。口干的病机可能是阴虚，可能是有内热，也可能是津不上承。那么我想问大家，当你问一个患者嘴巴干不干，如果患者说我嘴巴不干，接下来你逐会不会继续问下去？如果觉得还需要继续问下去的，请举起手来看一看。
（有学生举手）
老师：你说说看。
学生A：继续问喝水多不多。
老师：他说口不干，然后你问他一天喝多少水，是吗？
学生A：是。
老师：那么他说，我一天要喝8杯水，你认为怎么样？
学生A：这样就是喝水比较多的。
老师：一天喝8杯水不是正常的吗？
学生A:不正常，不需要喝这么多水。
老师：那他说，我一天喝5杯水，你觉得正常吗？你还会继续问下去吗？
学生A:会问，喝热的吗？
老师：喝热的凉的那是另外一回事了，我们就从喝水量的角度来问。
学生A:每杯水的大概容量，杯子的大小，以及喝水的感觉。（停顿了）
老师：请坐，谢谢！这位同学说得很好，很细致，考虑问题比较深入全面，但还不够。我没有去翻中医诊断学的书去核实，但印象中说到口不干，好像就认为是正常的。但实际上并不一定正常。大家想一想，假定有一个患者，他认为自己是正常的，嘴巴干了就喝水，嘴巴不干就不喝水。你问他嘴巴干不干，因为他认为他是正常的，所以肯定跟你说他嘴巴不干。另外有一个患者，他嘴巴不干，一整天都不喝水，你问他嘴巴干不干，他也回答说不干。可见你得到的信息是一模一样的，都是嘴巴不干，但实际情况显然是完全不一样的。你要想到，作为一名医生，你掌握的知识，和一个患者所掌握的知识是不一样的。你想要获得什么样的信息，和患者怎么样来回答，这之间是不匹配的。他只看到他自己，不知道别人的情况，因为自己天天如此，习以为常，所以觉得自己是正常的。大概在10年前，我偶然在问诊过程中了解到，有的患者说他嘴巴不干，一整天都不喝水。这就引起了我的重视，我就知道了，原来还有这样的人。这是书本上没有的，这是患者给你的一个学习的机会。从此以后，临床遇到这种情况我就会再进一步问下去。
进一步问下去你就要设计问题，因为你得到的还有可能是假象。就像刚才这位同学说到的，你一天喝多少水啊，他说我一天喝8杯水，另外一个人也说我一天喝8杯水。我们姑且把一天喝8杯水算是正常的，那他们的症状一样不一样？还是有可能不一样的。因为有的人是“我女儿要我一天喝8杯水”，于是他就天天喝8杯水；另外一个人可能是自然而然的，嘴巴干了就喝，不干就不喝，结果一天也喝8杯水。他们一样不一样呢？显然是不一样的。一个人可能嘴巴并不干，但是大家都说每天要喝8杯水，他听从了，也这样做了，并且养成了习惯。你就需要把这种情况排除掉。
因此，你还要进一步去细问，你喝8杯水到底是因为嘴巴干才喝的，还是听人家说了才喝的。当然，喝水的杯子有多大，前面这位同学已经提到，这也是要问清楚的，我就不多讲了。
假定患者能很清楚地回答你，这是最好了。但是我也遇到过这种情况，就是有的患者比较糊涂，文化层次不高，他搞不清楚你在讲什么，回答得也有点稀里糊涂的。这样你就必须要进一步设计问题向他问清楚。你可以设计一些场景，比方说这样问：你今天来我这里看病，假定你在家里喝过水，到这里也已经几个小时了，身边没有水喝，你现在嘴巴干不干？我是举一个例子啊。通过这些场景再去问，逐步逐步把真相搞清楚。
我们做医生的就像做侦探一样，问诊则是体现—个医生的诊疗思路。我们平时看医案和跟老师抄方是不一样的：医案是平面的，是经过整理的，比如说嘴巴干不干，医案只要把结果写出来就好了，不会把怎么问的过程写出来，而跟老师抄方就能看到这些问诊的细节，就能了解到一个医生的思路，这一点也是很重要的。
（四）
宋本第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。三十七。用前第三十四方。
这条在康平本当中，“有表里证”这4个字是注，“名曰水逆”这4个字也是注，而在宋本里面都变成了原文，还好这两个注不影响阅读。这里五苓散的症状学当中增加了一个“水入则吐”，或者说“呕吐”。
（五）
宋本第条：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。用前第六方。白散亦可服。七。一云与三物小白散。
这一条也是疑难条文，里面有好几个疑难点，包括三物小陷胸汤、白散和三物小白散。还有文蛤散，到底什么是文蛤散？我们不去管它，因为和五苓散不搭边，我们就讲前面一段。“病在阳”，患者还是有表证，应该用汗法来治疗，但是“反以冷水潠之”，热被冷的水压制住了，“不得去”，更加烦躁，身上起鸡皮疙瘩。这里面就遇到一个疑难问题了，即“意欲饮水，反不渴者”，这8个字不知道大家看得懂看不懂，反正我是看不懂的，什么叫“意欲饮水，反不渴”？难道也是别人跟他说要喝8杯水？我写了一本新书，叫《伤寒论求真》，书里就实事求是地说这句话我没看懂。事实上它也有可能是错的。后面原文说：“若不差者，与五苓散。”这个症状到底是什么意思？不知道。搞不明白，其实就没有给我们提供新的症状信息。
（六）
宋本第条：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。十九。一方云：忍之一日乃愈。用前第七证方。
“本以下之，故心下痞”，这个心下痞是因为下法导致的，应该用泻心汤。表面上看好像用泻心汤，但是“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”，实际七是说痞证同时有渴而口燥烦、小便不利，这样一个方证是五苓散证，这就为我们增添了一个新的症状，就是“痞”。
（七）
宋本第条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也、如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。
这条在康平本当中是一条准原文。“寸缓关浮尺弱”，实际上“寸”“关”“尺”3个字在康平本中都是注，后面的“此转属阳明也”在康平本中也是注。把这些剔除掉，那就是这个人患太阳病，脉是缓浮弱的；“发热汗出，复恶寒，小呕，但心下痞者，此以医下之也”，说明这个人实际上是太阳中风，桂枝汤证，所以脉象是缓浮弱，有发热、汗出、恶寒，但是医生误下了，导致了心下痞。后面一段是说，如果没有用误下的方法，这个人后来舍演变成“不恶寒而渴”。接下来就是“小便数者，大便必鞕，不更衣十日无所苦也……渴者，宜五苓散”，这个渴实际上不是阳明病。有了“此转属阳明也”这几个字，那就是另外的理解了，那就是阳明病了。根据康平本把这几个字剔除掉，连起来就是“不恶寒而渴”“小便数”“大便鞕”，这个是五苓散证。这个人是不是就是那个公交车司机啊？小便数也属于小便不利。大便硬，不更衣十日，这也是五苓散证的一个症状。照一般的理解，大便硬应该是津液不足，肠道津液减少了，但实际上他是五苓散证。所以我们联系到前面这个公交车司机，他便秘那么厉害，但9g大*没有效果，我忘记了前面的医生有没有给他开润肠的药。我给他开的药里面，如果说有通便作用的，最多也就是生白术，后来则有个当归。但是你想一想，当归和白术，通便效果肯定是不如大*的。9g大*吃下去还是没变化，而我的这些药吃下去就有变化了，说明其本质不是因为用了润肠药，而是因为他表现出既有津液代谢失常的症状，同时又表现出来好像某些地方津液少，也就是说这种津液代谢失常实际上是一种津液分布不均匀的情况。现在回到我今天讲座的题目，叫“水壅津亏”，也就是说，一些地方好像水饮多了，而另外一些地方好像津液少了，分布不均匀，实际上本质是一样的，都是津液代谢失常。
（八）
宋本第条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。二。
“霍乱”这两个字在康平本当中是“吐利”，也就是：“吐利，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”所以，“吐利”也是五苓散的一个症状。在这里你们看一个是“热多欲饮水者”，一个是“寒多不用水者”。一般理解，五苓散应该也是一个温性的方子，但这里却是“热多欲饮水者”，所以有的时候并不是我们过去这样所理解的。我们在临床上就会发现，有的患者不是这样的，他虽然也是觉得热，但照样可以用五苓散。有的时候，对方子的运用也好，对患者病机的理解也好，不能简单地从他怕冷怕热去理解，你从这条条文也可以看出来。今后你在临床中可以去试验一下到底是怎么回事。
（九）
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
《金匮要略》在这里又补充了两个症状，一个是“悸”，一个是“吐涎沫而癫眩”，这都是五苓散证的症状。
（本文摘自《半日临证半日读书2》）邢斌著中国中医药出版社版第38-73页）
长按